Cine documental y ficciones narrativas sobre justicia y trasplante de órganos

—¿Así que esto es la sala de espera de la muerte, y quiere que espere un corazón?
—No hay alternativa.
21 gramos

Introducción

La brecha global entre oferta y demanda de órganos y tejidos con destino de trasplante obliga a precisar dos preguntas fundamentales: ¿cuáles son las nociones de justicia distributiva a partir de las cuáles se debe organizar un modelo de gestión de trasplantes, en el contexto de sociedades con aspiraciones democráticas? y ¿qué tipo de bienes constituyen los órganos, tejidos y componentes anatómicos con destino de trasplante?

El presente capítulo intentará dar cuenta de estas dos preguntas, recurriendo a la revisión crítica de la literatura disponible, y recurriendo a narrativas audiovisuales y documentales que permitan enriquecer el horizonte de la deliberación, como son la película The Doctor, Siete almas, 21 gramos, The Bleeding Edge, la serie de Netflix Chambers, y los documentales Human Harvest y Hard to Believe.

Las modalidades de donación de órganos y tejidos para trasplante

La ciencia de los trasplantes ha obligado a redefinir conceptos que parecían autoevidentes, como la muerte [1] (a partir de la promulgación de los criterios de muerte encefálica de Harvard) [2], el especismo humano (gracias a la posibilidad de los xenotrasplantes), la integridad corporal como sustento de la identidad humana [3], la distinción entre naturaleza y cultura [4] y la concepción del cuerpo y sus componentes somáticos como bienes privados o como bienes comunes [5], a partir de lo cual se definen distintas posibilidades de relación entre los individuos y las comunidades.

Desde esta perspectiva relacional, se pueden distinguir dos tipos de donación: a partir de donante cadavérico y a partir de donante vivo. El donante cadavérico se puede definir, a partir de criterios de muerte encefálica (según criterios de Harvard, UK Code o Minnessotta, los cuales serán abordados en el capítulo sobre muerte encefálica y estados alterados de conciencia), o a partir de criterios de daño cardiaco irreversible (a partir de los criterios de Maastricht).

Existen tres modalidades de donación a partir de donante vivo: 1) la donación dirigida (donante relacionado), en la cual donante y receptor están vinculados genética o afectivamente; 2) la donación no dirigida (donante altruista, no relacionado, anónimo), en la que el donante concede un órgano (generalmente riñón) a otro paciente dentro de una lista de espera, siguiendo criterios imparciales de asignación; 3) la donación dirigida a un extraño (donante altruista, no relacionado, no anónimo), en la que el donante decide donar uno de sus órganos a una persona concreta con quien no comparte vínculos afectivos ni de consanguinidad.

La mayoría de donaciones de órganos y tejidos se realiza a partir de donantes cadavéricos. En Colombia, por ejemplo, cerca del 90 % de los trasplantes renales se realizan a partir de donante en muerte encefálica. Una de las principales preocupaciones sobre este tipo de donación entre la población es la seguridad para el donante y las potenciales complicaciones para su salud. Cabe recordar, no obstante, que los progresos en las técnicas quirúrgicas disminuyen ostensiblemente el riesgo quirúrgico y postoperatorio para los donantes. Por ejemplo, la mortalidad perioperatoria de la nefrectomía laparoscópica para donación renal es del 0,01 al 0,03 % y el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica tras la donación de un riñón es similar a la de la población general (0,04 %) [6].

Si bien la virtud que se reconoce en los casos de donación a partir de donante vivo es el altruismo, pueden surgir conflictos bioéticos relativos a las verdaderas motivaciones del acto de donación, como pueden ser incentivos económicos, presiones familiares y deudas afectivas que se intentan saldar con un acto de máxima generosidad (Martínez, K. 2006). Este punto corresponde al eje fundamental de la trama descrita en la película Siete almas (2008, dirigida por Gabriele Muccino), en la que Ben Thomas, inspector de hacienda en la ciudad de Los Ángeles, decide redimir su culpa por causar la muerte de algunas personas, convirtiéndose en el donante vivo no relacionado, para siete pacientes que necesitan un trasplante de órgano o tejidos.

La brecha entre oferta y demanda de órganos y tejidos para trasplante

La tecnología de trasplante de órganos y tejidos ha experimentado un desarrollo importante en los últimos 50 años. El progreso de las técnicas quirúrgicas, los protocolos de inmunosupresión, los criterios expandidos de obtención y asignación de órganos han permitido un progreso técnico que, año tras año, beneficia a un mayor número de pacientes. No obstante, el progreso en este campo, como en muchos otros, no es uniforme. A 2015, 126 670 trasplantes de órganos sólidos se realizaron en el mundo (lo cual representa un incremento del 5,8 % respecto a 2014), de los cuales Colombia, Argentina y Brasil contribuyeron en un rango de 25 a 49,9 trasplantes por millón de habitantes, Estados Unidos, Finlandia y Francia en un rango de 75 a 99,9, España por encima de 100, Rusia entre 10 a 24, China entre 2,5 a 9,9 [7]. Esta divergencia obedece a múltiples factores: debilidad de algunos sistemas locales de salud, pobreza, dificultades operativas y de gestión, así como factores culturales.

No obstante, a pesar del crecimiento global, la disponibilidad de órganos y tejidos no es suficiente para satisfacer la demanda. En julio de 2018, 114.621 pacientes esperaban un órgano en Estados Unidos [8], y a diciembre de 2017, 4896 conformaban la lista de espera en España [9].

En el informe preliminar del Instituto Nacional de Salud en Colombia [10], durante el 2018 se realizaron 1186 trasplantes de órganos sólidos (riñón, hígado, pulmón, corazón y páncreas) en adultos y 129 a nivel pediátrico. Se encontraban en lista de espera 2768 personas, de las cuales 93 % necesitan un riñón. Según este informe, 219 500 colombianos expresaron su voluntad de ser donantes.

El órgano más trasplantado en el país es el riñón, con un total de 849 trasplantes a nivel nacional (a partir de donante cadavérico en un 83,47 % y a partir de donante vivo en un 16,53 %). En segundo lugar, está el trasplante hepático, con un total de 245 trasplantes (a partir de donante cadavérico en un 79,59 % y de donante vivo en un 20,41 %). Un dato que llama la atención, relacionado con el principio de justicia distributiva, es la brecha del comportamiento de los trasplantes de órganos entre los regímenes de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Colombia: el 82.35 % de los trasplantes en el país se dan en el régimen contributivo (población con afiliación al sistema mediante un pago), mientras el 17,65 % tiene lugar en el régimen subsidiado (población sin capacidad de pago).

Año	2015	2016	2017	2018
Tasa de donación (p. m. p)	8.4	7.0	8.9	8,2
Total de trasplantes*	1154	1068	1342	1184
Negativa familiar	39.5 %**	40 %	28 %	7,3 %
#Donantes reales	405	343	437	398

Los datos de 2016 a 2018 revelan que, si bien se evidencia un incremento en la tasa de donantes por millón de habitantes (se pasó de 7 a 8.9 donantes p. m. p.), y se constata un incremento de aproximadamente el 28 % en el número total de trasplantes tras la implementación de la Ley 1805 de 2016 (que revocó la negativa familiar en los casos de presunción de donación), todavía se sigue consultando a los familiares sobre el consentimiento para la obtención de los órganos. En 2017, de 755 donantes elegibles para trasplante, 203 salieron por negativa familiar. En el informe preliminar de primer semestre de 2018 ya se han contabilizado 33 negativas familiares. En conversaciones con cirujanos que trabajan en el campo, la conclusión general es que no se está aplicando la Ley 1805 de 2016, especialmente por factores culturales, persistencia de mitos a propósito de la donación y el trasplante y desconfianza en el sistema de salud.

Cabe preguntar si es necesario revocar la negativa familiar en los casos de presunción de donación, cuando España, el país con la mayor tasa de donantes por millón de habitantes en el mundo (48 donantes p. m. p. a 2017) preserva la negativa familiar, ante lo cual diseñó un programa para la reducción de tales negativas. La película 21 gramos (2003, dirigida por Alejandro González Iñárritu) ilustra una entrevista familiar con este propósito, en la cual es fundamental el acompañamiento del duelo, la validación de las emociones asociadas a la pérdida, la comprensión del valor solidario de la muerte y el enfoque intercultural.

La consolidación de una cultura favorable a la donación de órganos requiere tanto de un diálogo moral a partir de valores que sustentan el tejido social [11] (como la solidaridad y la voluntariedad) como a partir de la generación de confianza en el sistema de salud, en la transparencia de los procesos de obtención y asignación de componentes anatómicos y en la participación comunitaria en dichos procesos, con el fin de contribuir con una «percepción positiva del proceso de adjudicación» [12], la cual es un pilar de cualquier sistema exitoso de donación y trasplantes. Parece contradictorio exigir solidaridad y altruismo a la población en términos de voluntad de donación, cuando al tiempo los bio-objetos (órganos sólidos, tejidos, líneas celulares, gametos y secuencias genéticas) se convierten en objetos de comercialización, excluyendo de su uso a quienes mayor necesidad tienen de ellos.

Lo que distingue a los trasplantes no es la tecnología o su costo, sino la ética. Los trasplantes son la parte de la sanidad que no podría existir sin la participación de la población en general. Las políticas de salud solo pueden ser exitosas cuando cuentan con la participación popular (Zúñiga-Fajuri, A. 2017).

Mitos en torno a la donación

El fortalecimiento de una percepción pública propicia a la donación de órganos y tejidos debe reconocer, desde un enfoque intercultural, las dimensiones simbólicas a partir de las cuales la sociedad asigna un valor al cuerpo, la muerte, los órganos y los actos de donación y trasplante. En la película The Doctor (1991, dirigida por Randa Haines) se representa un diálogo entre el cirujano, un paciente quien va a recibir un trasplante cardiaco y su esposa, quien expresa preocupación por la bondad moral del donante, pues culturalmente se suele considerar el corazón como el asiento de las motivaciones humanas. La esposa del paciente pregunta si el donante era «un hombre de buen corazón», a lo que el médico responde que sí lo era.

Al mismo tiempo, si bien se deben reconocer y respetar tales referentes simbólicos, cabe recordar que la cultura se constituye de significados que no son inmutables, pues las transiciones históricas y las interacciones entre sujetos y nuevas realidades sociales, políticas y tecnológicas configuran nuevas estimaciones. En ese sentido, es posible pensar en la construcción de valores comunitarios relativos a la donación mediante acciones afirmativas de educación y políticas públicas intersectoriales, entre otras iniciativas. Según Diego Gracia, todo proceso de deliberación moral está constituido por tres dimensiones principales: la dimensión fáctica (o de los hechos), la dimensión axiológica (o de los valores) y la dimensión pragmática (o de los deberes) [13]. Cualquier distorsión en la precisión de los hechos conduce a la especulación axiológica y a la ejecución de cursos de acción irresponsables. Por esta razón, la consolidación de una cultura de donación de órganos y tejidos requiere la precisión de los hechos relativos a este acto médico.

En buena parte de nuestra cultura persiste un conjunto de mitos que estigmatiza los procesos de donación y trasplante de órganos. Entre estos mitos encontramos: «el riñón robado», «la bañera con hielo» o el de «la memoria celular». La diseminación y consolidación de estas creencias pueden provenir de series de televisión, películas y narrativas populares que explotan los temores sociales ante un procedimiento técnicamente complejo y con grandes repercusiones emocionales.

El 26 de abril del 2019, la plataforma Netflix estrenó la serie Chambers (2019, dirigida por Ti West), la cual tiene como protagonista a Sasha, una joven de 17 años quien tras sufrir un paro cardiorrespiratorio de causa inexplicable recibe un nuevo corazón proveniente de Becky, otra adolescente de su misma edad, quien sufrió una muerte misteriosa, la cual al final resultó en suicidio.

Después del trasplante, Sasha experimenta sueños relacionados con su donante y cambios de conducta; posteriormente, al conocer el ambiente que frecuentaba Beky, adquiere habilidades propias de ella, así como características físicas y el acceso a sus recuerdos. La familia de Beky nota las semejanzas entre ellas, al punto de creer que su espíritu está atrapado en el cuerpo de Sasha. Eliot, su hermano mellizo, investiga junto con Sasha la razón del suicidio de su hermana, lo cual desencadena diversos eventos paranormales.

Esta serie generó tras su estreno una gran controversia. La investigadora Susan Morgan sostiene que la compresión negativa de la donación de órganos en la comunidad es responsabilidad directa de la televisión y el cine que, con gran frecuencia, genera mensajes distorsionados, lo cual impacta el número de donantes y las listas de espera. Según el informe de Morgan, los pacientes que necesitan órganos en Estados Unidos permanecen un promedio de 3 a 5 años en estas listas; se presume que, al día, mueren alrededor de 22 personas esperando un órgano, lo cual equivale al 7 % de muertes anuales en el país. A pesar de que el 95 % de los ciudadanos son potenciales donantes, solo el 58 % están registrados [14].

El argumento de la serie Chambers recurre a la noción de memoria celular relacionada con el trasplante de órganos [15], la cual sostiene que la información contenida en las células de los tejidos trasplantados sería transferida al receptor, lo cual incluiría no solo información genética e inmunológica, sino vivencias, rasgos de personalidad, memorias familiares y habilidades individuales. Esta hipótesis recurre a marcos explicativos como la teoría de sistemas complejos no lineales. Desde esta perspectiva, la transferencia de memoria celular constituye una propiedad emergente de los sistemas biológicos. Esta conjetura se fundamenta en escasos reportes en la literatura, en casos anecdóticos [16] que no permiten una extrapolación confiable y en un marco teórico que no ha sido comprobado ni reproducido empíricamente. Por el contrario, lo que sí se puede constatar es la contribución de teorías como esta al deterioro en la percepción pública frente a la donación.

La película Siete almas insiste en un estereotipo cultural que puede lesionar la percepción pública ante la donación de órganos, como es la creencia de que existe un mercado negro de componentes anatómicos obtenidos mediante secuestros, asesinatos y extirpación de órganos. Leyendas urbanas como «la bañera de hielo» han contribuido a la diseminación de este temor entre el público. Este relato sostiene que las víctimas despiertan sin algunos de sus órganos (generalmente riñón) y con una cicatriz abdominal, tras lo cual los órganos robados son distribuidos en redes clandestinas de tráfico ilegal de componentes anatómicos [17].

Como consecuencia de los mensajes negativos emitidos en la serie Chambers, algunas organizaciones que trabajan por la promoción de la donación (Donate Life Hollywood) adelantan campañas para corregir las distorsiones generadas desde los medios de comunicación (O’Tain, K. 2018). Morgan y colaboradores [18] analizan el impacto de los medios de comunicación, en especial de la televisión, sobre conductas y actitudes relativas a la voluntad de donación de órganos para trasplante, en una población universitaria en Estados Unidos. La investigación sostiene que los contenidos difundidos pueden contribuir en la configuración de los conocimientos individuales y las discusiones interpersonales sobre un tópico controversial, a partir de lo cual emerge la representación social como consenso colectivo.

Este proceso de socialización en dos niveles (discusiones interpersonales y medios masivos de comunicación) aprovecha el desconocimiento público sobre temas complejos y sensibles, lo cual permite la diseminación distorsionada de ideas que se instalan como mitos sociales. Dentro de las series citadas en el estudio se encuentran: Grey’s Anatomy (Histories; Shake Your Groove Thing; Winning the Battle; Losing the War; Enough is Enough; No More Tears), House (Control, The Mistake, Sex Kills’), Law and Order (Parts), CSI (An Eye For An Eye, Meet Market), Numb3rs (Harvest), Ghost Whisperer (Mended Hearts), Boston Legal (¿Can’t We All Just Get A Lung?).

El trabajo identifica algunas ideas dominantes sobre la donación de órganos y tejidos en Estados Unidos (lo cual es posible observar en otros contextos): los médicos estarían motivados para dejar morir a algunas personas con el propósito de obtener sus órganos con fines lucrativos; la existencia de un mercado negro de órganos con fines de trasplante, el acceso privilegiado a órganos y tejidos que ostentan los ricos y los famosos en comparación con el resto de la población (Morgan, S.; King, A.; Rae Smith, J. y Britt, R. 2010).

Frente a la donación de órganos, las historias difundidas por los medios de comunicación suelen enfatizar historias humanas, más que hechos constatables (Morgan, S.; King, A.; Rae Smith, J. y Britt, R. 2010), lo cual revela que una política pública de donación de órganos, si bien requiere la comunicación de hechos verídicos, debe abordar al tiempo las dimensiones afectivas en torno a valores socialmente relevantes. En los mitos descritos es posible identificar temores culturales ante la vulneración de valores como la integridad corporal, la dignidad póstuma del cadáver [19], la equidad en los procesos de obtención y asignación de componentes anatómicos, el respeto por las dimensiones trascendente, intersubjetiva, intercultural y simbólica relacionadas con la muerte, y la autonomía personal. La industria del entretenimiento capitaliza este temor cultural por medio de la producción de narrativas que refuerzan el estereotipo negativo de la donación de órganos. Si bien es necesario reconocer fenómenos como el turismo de trasplantes y el tráfico de tejidos, también es posible explorar los valores positivos de la donación. Una política pública en torno a este problema debe visibilizar las múltiples historias humanas que revelan valores positivos como la solidaridad, la justicia y la voluntariedad.

En este punto es importante definir el tráfico de tejidos y el turismo de trasplantes, así como diferenciar estos conceptos del «comercio de órganos».

Tráfico de tejidos y turismo de trasplantes

«Transplant surgery is the most social practice of medicine and as such is particularly dependent on trust within the medical community».
Nancy Scheper-Hughes

En el contexto de la bioeconomía global, el cuerpo humano y sus componentes pueden constituirse en bienes, privados o comunes, convertidos en commodities, mediante un proceso de compra y venta [20]. La perspectiva comunitarista no acepta la conversión de órganos, tejidos, y especímenes biológicos en bienes privatizados. En este aparte del capítulo defenderemos una perspectiva comunitarista respecto a la obtención de órganos y tejidos con destino al trasplante.

Nancy Scheper–Hughes [21] afirma que el modelo económico neoliberal y la globalización han permitido un rápido crecimiento de procedimientos biomédicos, entre los cuales se cuenta la cirugía de trasplante de órganos. El trasplante renal, por ejemplo, se ha convertido en un procedimiento de alta demanda, cuyo desarrollo técnico ha permitido una progresiva disminución de la morbimortalidad para donantes, como una mayor sobrevida del injerto para los receptores (Castañeda, D.A.; López, L.F.; Martín, I.; Martín, R. y Lozano, E. 2014). Como consecuencia de ello, el mundo se puede dividir en dos poblaciones: donantes y receptores de órganos.

Scheper-Hughes, antropóloga de la Universidad de California en Berkeley, describe algunos de los datos recabados por la ONG Organs Watch, la cual constituye un observatorio que analiza las dinámicas sociales, políticas y económicas en torno a la práctica global de los trasplantes de órganos y tejidos.

Dentro de sus hallazgos, describe casos como una denuncia por el «robo de riñón» durante la cirugía de extirpación de quiste de ovario en Brasil en 1998, interpuesta por una paciente contra un hospital en São Pablo, a quien acusa de la extracción fraudulenta del órgano para beneficiar el «mercado negro» de trasplantes en Brasil (Scheper-Huges, N. 2019). Cabe anotar que en nuestra pesquisa encontramos algunas referencias [22] a la misma noticia, sin que hayamos identificado alguna literatura adicional que confirmara la veracidad de tal información [23].

Los trabajos de Scheper-Hughes describen también el turismo de trasplantes en países como la India, donde se han identificado mujeres que venden sus riñones en 1000 dólares, impulsadas por dificultades económicas, y donde la pobreza prevalente lleva a que la población identifique los órganos como un recurso económico.

Un caso controversial citado por Scheper-Hughes denuncia casos de tráfico de órganos y tejidos en el hospital neuropsiquiátrico Montes de Oca en Argentina (Scheper-Huges, N. 2019). Según la investigación, se identificó un proceso de tráfico ilegal de órganos, sangre y otros tejidos como córnea, a partir de reclusos del asilo mental, el cual cuenta con una larga historia de violaciones de derechos humanos. No obstante, en nuestra indagación, no ha sido posible constatar en otras fuentes distintas a los trabajos de la investigadora en mención, o de autores afines a esta, datos adicionales que confirmen estos hallazgos, particularmente en lo relativo a la obtención de órganos sólidos. Como lo afirma el documento del Modelo Español de Trasplantes en 2008 [24], al referirse al caso del psiquiátrico Montes de Oca, es posible pensar en la obtención de un tejido avascular como la córnea o tejidos que, mediante un proceso de crioconservación o liofilización puedan ser implantados en otros receptores, lo cual no es aplicable a la obtención de injertos sólidos, dadas las limitaciones técnicas de los tiempos de isquemia y los cotejos de compatibilidad, así como los procesos logísticos de traslado de componentes anatómicos [25].

La nueva visión mercantilista frente al trasplante de órganos permite dividir al mundo en poblaciones de donantes y receptores, caracterizadas por una diferenciación socioeconómica que profundiza la desigualdad, dado que son las poblaciones vulnerables quienes disponen de sus componentes anatómicos como una mercancía para satisfacer necesidades económicas, al tiempo que poblaciones con poder adquisitivo suplen, mediante esta modalidad, sus necesidades de salud no resueltas por los sistemas nacionales de donación y trasplante de órganos (Scheper-Huges, N. 2019).

Por otro lado, el Modelo de Trasplante Español define dos categorías: «países anfitriones» (aquellos con economías débiles y legislación frágil ante el turismo de trasplantes, quienes proveen órganos y tejidos) y «países clientes» (quienes consumen los órganos y tejidos a partir de donantes inscritos en las bases de datos de países anfitriones). El tránsito de ciudadanos entre distintas jurisdicciones con el propósito de trasplante, sin respeto a los criterios objetivos de asignación y las listas de espera locales, mediante una transacción económica se denomina «turismo de trasplantes». Otra modalidad descrita es el «viaje para trasplante», en donde tanto el donante como el receptor viajan a jurisdicciones tolerantes con estas prácticas, o en el que el receptor y el órgano recolectado viajan hasta los «países anfitriones». La Declaración de Estambul [26] afirma que, hasta el año 2007, el 10 % de los trasplantes a nivel global estaban sujetos a estas prácticas irregulares.

El incremento en la demanda de órganos y tejidos provenientes de donante vivo ha permitido la aparición de organizaciones intermediarias en el turismo de trasplantes, los cuales ofrecen incentivos a centros hospitalarios para la búsqueda, obtención y asignación de los mismos. Se ha señalado, por ejemplo, a un cirujano israelí, líder de trasplantes en su país, de hacer parte de una asociación ilícita de trasplantólogos de Europa y Medio Oriente, quienes ofrecían «paquetes turísticos» que incluían el vuelo privado, el procedimiento quirúrgico, 5 días de hospitalización y hospedaje para la familia. Sin embargo, el donante recibía entre 3000 a 5000 dólares por su órgano y las organizaciones cobraban hasta 200 000 dólares por el paquete (a 2001) (Scheper-Huges, N. 2019).

En el año 2007, un informe de la Organización Mundial de la Salud [27] ubicó a Colombia en el grupo de países anfitriones del turismo de trasplantes, junto a Pakistán, India, China, Egipto, Filipinas y Ucrania. En el año 2005 se reportó un 16.5 % de órganos trasplantados a extranjeros no residentes en el país mediante esta modalidad (provenientes de países como Israel, Venezuela, Japón, República Dominicana y Panamá). Tras la Declaración de Estambul (2008) (Uribe, M. 2009) se reglamentó en el país la Ley 919 del 2004, la cual tipifica como delito cualquier modalidad relacionada con la comercialización de componentes anatómicos. Posteriormente, el Instituto Nacional de Salud (INS) promulgó la Circular Externa No. 1000-2-0963/2011, que establece los criterios para la asignación de componentes anatómicos a ciudadanos extranjeros no residentes en el país. Estos criterios han sido ratificados por la Corte Constitucional mediante sentencias como la T-111 de 2010. Estos esfuerzos permitieron que en 2012 el porcentaje de órganos asignados a extranjeros mediante turismo de trasplantes fuera de 0.3 % [28] y en 2015 de 0 % [29]. Estos esfuerzos deben ser reconocidos en orden a promover una cultura de la donación en nuestro país.

El modelo autoritario de obtención de órganos en China

Aproximadamente 300 000 pacientes conforman las listas de espera de trasplante de órganos en China, de los cuales solo 10 000 logran acceder al procedimiento. De estos, el 97 % de los órganos trasplantados provienen de un donante cadavérico [30]. Datos del 2010 reportaron cerca de 10 000 trasplantes al año, lo cual posiciona a China como el segundo país que más trasplantes realiza en el mundo (después de España). No obstante, la creciente brecha entre oferta y demanda de componentes anatómicos ha incentivado, además del turismo de trasplantes, otras prácticas contrarias al respeto por los Derechos Humanos, como la extracción ilícita de órganos. En el caso de la China, en 2012 se estima que el 10 % de los trasplantes de órganos sólidos se realizó bajo distintas modalidades de intercambio ilegal, lo cual generó ingresos entre $600 a $1200 millones anuales. Otros países en los que se ha documentado la extracción ilícita de órganos son Pakistán, Kosovo y Filipinas [31].

Desde 1984, China dispone de los órganos de los prisioneros condenados a muerte como fuente de provisión del Programa Nacional de Trasplantes (Wu, Y.; Elliott, R.; Li, L.; Yang, T.; Bai, Y. y Ma, W. 2018). Según el Código Penal Chino, 55 delitos se consideran merecedores de la pena de muerte, de los cuales, 31 de ellos son delitos no violentos. Para algunos autores este hecho constituye un abuso de la pena capital. Entre el 2003 y el 2009 solo se contabilizaban 130 órganos donados de manera voluntaria. Para el 2013, 1.161 cuerpos de prisioneros suministraron 3.175 órganos para trasplantes. En 2014 se calculaba que los órganos obtenidos de manera ilegal representaban un 50.6 % de todos los órganos trasplantados. Si bien la estimación de ejecuciones llevadas a cabo en China no es precisa, se calcula un número entre 3000 y 5000 para poder alcanzar las cifras de trasplantes anuales en China (10 000) (Sharif, A.; Singh, MF.; Trey, T. y Lavee, J. 2014), si bien otros informes consideran que estas cifras oficiales corresponden a un subregistro, pues serían alrededor de 90 000 trasplantes al año, en una industria que genera alrededor de 1 billón de dólares anuales [32]. Diversas razones contribuyen a la escasez de componentes anatómicos en China, como son la cultura tradicional taoísta, que enfatiza la integridad del cuerpo muerto como una manifestación de respeto a los ancestros y la naturaleza, así como la ausencia de un marco legal favorable a la implementación de los criterios de muerte encefálica (Wu, Y.; Elliott, R.; Li, L.; Yang, T.; Bai, Y. y Ma, W. 2018).

China negó durante décadas la obtención de órganos por medio de la ejecución de prisioneros, hasta que en 2001 un médico de la policía de Tianjin, Wang Guogi, testificó ante el Subcomité de Operaciones Internacionales y Asuntos Humanos, dando a conocer el proceso operado por el sistema judicial chino para la adquisición de órganos de prisioneros ejecutados a través de disparos en la cabeza o a quemarropa en hemitórax derecho (con la intención de no precipitar la muerte inmediata y disponer de tiempo suficiente para la extracción) (Sharif, A.; Singh, MF.; Trey, T. y Lavee, J. 2014). También se ha denunciado esta práctica contra miembros de la denominación religiosa Falun Gong, muchos de los cuales han sido detenidos y ejecutados de forma arbitraria [33]. En 2007 se promulgó la regulación y estandarización de trasplante de órganos, mediante la cual se incluye a los civiles como donantes potenciales mediante un consentimiento informado escrito. Para el 2010, se promulga la ley que tipifica el delito del turismo de órganos, y en 2013 se crea el Sistema de Respuesta a Trasplante de Órganos de China (COTRS), para la gestión y el seguimiento de la distribución equitativa de componentes anatómicos (Wu, Y.; Elliott, R.; Li, L.; Yang, T.; Bai, Y. y Ma, W. 2018).

En 2015, las autoridades chinas aseguraban que ya no se obtenían órganos de prisioneros sin su previo consentimiento y con conocimiento de sus familias. No obstante, los medios de comunicación seguían haciendo públicos diferentes casos de penas capitales injustificadas, extracción de órganos y turismo de trasplantes. Huang Jiefu, ministro de salud de China, sostiene que la obtención de los órganos de prisioneros se acoge, recientemente, a un acto voluntario [34]; no obstante, cabe preguntar si es posible hablar de consentimiento voluntario baja la insuperable coacción ajena de los agentes del Estado. Un informe denuncia que la ejecución se programa coincidentemente el mismo día en que se realiza el cotejo con un posible receptor (Sharif, A.; Singh, MF.; Trey, T. y Lavee, J. 2014). Las técnicas de ejecución constituyen un secreto de Estado en China, por lo cual no se dispone de estadísticas confiables sobre la incidencia de las ejecuciones [35].

La obtención irregular de componentes anatómicos en China atrae a ciudadanos de otras jurisdicciones, por ejemplo, de Nueva Zelanda y Australia. En 2018, se calculaba que, en Nueva Zelanda, aproximadamente, había 500 ciudadanos que esperaban por un órgano (principalmente riñón). En el periodo entre el 2000 y el 2015, 27 australianos y 5 neozelandeses fueron trasplantados fuera de sus países de origen, y se supone que acuden con mayor frecuencia a China por su alta disponibilidad de componentes anatómicos. Es conocido el caso del senador australiano Derryn Hinch, quien obtuvo en Shanghái un nuevo hígado por el cual pagó alrededor de 150 000 dólares. No es aceptable ajustar las penas de muerte a la alta demanda de órganos (Malpas, P. 2018).

Hay denuncias contra la Cruz Roja de China y el Sistema de Respuestas de Trasplantes de Órganos en China, quienes tienen el deber de coordinar la obtención y asignación de órganos, por ofrecer grandes sumas de dinero a los familiares de personas fallecidas para facilitar la donación (Sharif, A.; Singh, MF.; Trey, T. y Lavee, J. 2018). Algunos autores defienden la implementación de «incentivos razonables» para promover la donación: cobertura de gastos médicos, gastos funerarios, apoyo educativo para los hijos de los donantes, entre otros, lo cual no solo reconoce la contribución del donante, sino podría también mitigar el sufrimiento mental de los sobrevivientes (Wu, Y.; Elliott, R.; Li, L.; Yang, T.; Bai, Y. y Ma, W. 2018). Nosotros no compartimos tal iniciativa, pues ello implica que solo las familias pobres puedan ser donantes de órganos. En tal sentido, es posible argumentar en contra de la legitimidad moral del modelo iraní de trasplantes, en el cual el estado paga a los donantes de componentes anatómicos [36].

China es país firmante de la Declaración de Derechos Humanos, por lo que debe velar por su protección y evitar prácticas violatorias. No obstante, el suministro de órganos, como bienes sociales a partir de prisioneros ejecutados, es una flagrante vulneración de derechos fundamentales, lo cual no puede ser minimizado en su dimensión bioética, como lo proponen algunos autores (Wu, Y.; Elliott, R.; Li, L.; Yang, T.; Bai, Y. y Ma, W. 2018), quienes sostienen que las prácticas aquí descritas han sido superadas mediante recientes ajustes normativos, lo cual ha sido contradicho por otros autores y tribunales, quienes exigen una auditoría internacional transparente e independiente que verifique tales afirmaciones [37], como lo ha hecho en 2019 el informe del Tribunal Popular Independiente de China, el cual corrobora la persistencia de esta práctica [38].

Los documentales Hard To Believe (2016, dirigido por Ken Stone) y Human Harvest (2014, dirigido por Leon Lee) exploran este fenómeno en China, particularmente las acusaciones contra la persecución política al grupo religioso Falun Gong. En estos documentos fílmicos se plantea la obtención irregular de órganos como una retribución que hacen los prisioneros a la sociedad por la comisión de sus delitos. También se evidencia que, aunque se ha proclamado que tal obtención de órganos de prisioneros está precedida por un consentimiento informado, las ejecuciones públicas muestran a los condenados atados con una cuerda al cuello. Tras la ejecución y la extracción de los órganos, los cadáveres son cremados para borrar cualquier evidencia. La película The Bleeding Edge (2016, dirigida por Leon Lee) constituye la contraparte ficticia de los documentales citados.

Criterios de justicia distributiva en la asignación de componentes anatómicos con destino de trasplante

A comienzos de los años sesenta, la máquina de hemodiálisis concebida inicialmente por Kolff en Holanda, y perfeccionada posteriormente en Boston por Brighman, alcanzó un progreso cualitativo al incorporarse a esta tecnología la fístula arteriovenosa desarrollada por Quinton y Scribner [39], la cual permitió la implementación a largo plazo de esta terapia para pacientes con insuficiencia renal. Esta técnica se instauró en el Centro de Riñón Artificial de Seattle, donde existían tres máquinas disponibles, lo cual ofrecía un estimado de 5 a 20 candidatos ideales para diálisis por millón de habitantes [40], a un costo aproximado de 12 000 dólares por paciente por año [41].

La asignación de pacientes a terapia dialítica pasaba por dos filtros: el primero, constituido por el criterio del Comité de Asesoría Médica, en el cual se evaluaban factores como comorbilidades (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad vascular), habilidades de autocuidado, edad, residencia en el área de influencia del centro y viabilidad financiera.

El segundo lo constituía el Comité de Admisiones y Políticas del Centro de Riñón Artificial de Seattle, cuya función era determinar los criterios no médicos a partir de los cuales se definiría el grupo de pacientes que podrían acceder a la hemodiálisis. Este Comité estaba conformado por siete miembros, seis hombres y una mujer, provenientes de distintas disciplinas y estamentos de la sociedad: un abogado, un clérigo, un ama de casa, un cirujano, un líder sindical, un banquero y un oficial del Estado. El propósito de esta conformación partía del reconocimiento de la asignación de un bien social escaso (la terapia dialítica) como un problema que representaba valores sociales que no podía ser reducido a consideraciones técnicas (Butler, CR.; Mehrotra, R.; Tonelli, MR.; Lam, DY. 2016).

Dentro de las estrategias para la distribución de pacientes a terapia dialítica se emplearon criterios como la asignación aleatoria, la lista de espera y el valor social del paciente. Este último concepto incluía variables como el rol familiar, la edad, educación, estabilidad laboral y potenciales contribuciones futuras a la sociedad. Es reconocido que dicho comité no utilizaba un método sistemático de deliberación (Butler, CR.; Mehrotra, R.; Tonelli, MR.; Lam, DY. 2016), y en el artículo publicado por Shana Alexander [42] en Life Magazine en 1962 se señalaba a este comité como una instancia que no representaba aspiraciones universales, sino un estrecho espectro de valores de clase media blanca. La terapia dialítica se ha expandido desde entonces y hoy es una alternativa mucho más asequible. No obstante, persisten las mismas consideraciones sobre justicia distributiva en lo relativo al acceso a órganos y tejidos para trasplante, los cuales constituyen bienes sociales (o comunes), tras la muerte del titular, o en vida, mediante un adecuado proceso de consentimiento informado. De no mediar un adecuado proceso de consentimiento informado, la obtención de estos bienes sociales constituye una práctica arbitraria, así como la conversión de estos bienes comunes en bienes privatizados (mediante el pago, la comercialización o el turismo de trasplantes) erosiona la función social de los sistemas nacionales de asignación de componentes anatómicos.

En la película Siete almas, Ben Thomas, quien trabaja como agente de una empresa estatal de impuestos, y cuya responsabilidad es estudiar los ingresos de los ciudadanos y analizar alternativas de pago para quienes por razones de fuerza mayor no han podido ponerse al día con sus obligaciones, experimenta una deuda moral a partir de un accidente de tránsito causado por una imprudencia suya al volante, en el cual fallecen siete personas, incluida su esposa.

Esta experiencia personal trágica lo impulsa a buscar una manera de resarcir dicho daño, buscando y seleccionando diferentes personas con la necesidad de un trasplante para, de esta forma, saldar su deuda moral. El criterio que elige Ben para seleccionar a los potenciales receptores es el mérito moral de cada uno. Esta conducta recuerda al Comité de Admisiones y Políticas del Centro de Riñón Artificial de Seattle y su concepto de valor social, que aquí se podría equiparar con el «valor moral». No obstante, ¿cómo podemos definir la bondad moral? En sociedades de código moral múltiple [43], en las que no todos compartimos los mismos juicios valorativos, ¿cómo definimos un canon general de valores?, ¿cómo definimos una jerarquía aceptable entre ellos?, ¿podríamos definirla a partir del cumplimiento de la ley y los mínimos morales?, ¿y cómo juzgaríamos a quienes desde un desarrollo moral posconvencional desafían leyes injustas o anacrónicas?, ¿a qué criterios morales le otorgaríamos prevalencia?, ¿a la conducta moral pública o a la privada?, ¿a quién profesa una convicción religiosa o a los incrédulos?, ¿a quién defiende la familia tradicional o a quien defiende otras configuraciones afectivas?, ¿podríamos hablar de absoluta coherencia moral como exigencia para un trasplante de órganos? Quizá estaríamos exigiendo demasiada virtud moral para aspirar a la salud como derecho fundamental. Cualquier juicio de valor, a partir de una noción particular de virtud, podría constituir una forma injustificada de discriminación.

Por esta razón, los criterios para la asignación de órganos y tejidos para trasplante deben obedecer a criterios de justicia distributiva articulados en tres principios: libertad, equidad y utilidad, los cuales están estrechamente vinculados con la filosofía política de una sociedad con aspiraciones democráticas. La perspectiva igualitarista liberal hace referencia a que «el ejercicio legítimo de la libertad demanda una deliberación previa sobre el conjunto de bienes sociales primarios necesarios para incrementar el rango de oportunidades de que dispone una persona para el ejercicio de dicha libertad» [44].

La asignación de tales bienes sociales primarios debe realizarse tras asumir lo que Rawls denominó la «posición original», equivalente al «estado de naturaleza» de los filósofos contractualistas Hobbes y Rousseau, como una situación moral a partir de la cual la sociedad determina las condiciones y los principios relevantes de justicia (igualdad y libertad) según los cuales se establecen el conjunto de derechos y deberes de los ciudadanos en su relación con el Estado. A esta posición original, Rawls aporta el concepto del «velo de la ignorancia», un experimento mental según el cual, al momento de asumir tal posición original, las partes contratantes deben ignorar aspectos valorativos irrelevantes, como la procedencia, los privilegios, las habilidades diferenciales, el sexo, la etnia o las convicciones morales particulares, así como promover, desde el principio de igualdad, las decisiones necesarias para equiparar las condiciones de los menos dotados, esto, con el fin de otorgar trasparencia e imparcialidad al procedimiento formal (equidad procedimental) y de disminuir la persistencia de los privilegios anteriores a la delimitación de los criterios de justicia, así como de juicios valorativos que promueven una discriminación ilegítima.

Relacionado con la equidad, entendida esta como la distribución de bienes, recursos y servicios conforme a la necesidad, está el principio de maximización de la utilidad (eficiencia), según el cual un bien social escaso debe asignarse a quien mayor utilidad pueda extraer de dicho acto, lo cual, a su vez, se traduce en la maximización del rendimiento social de tal acción.

El desafío de cualquier sistema nacional de trasplantes es lograr la articulación entre estos principios éticos, de carácter abstracto, y los criterios técnicos, mediante la implementación de algoritmos de asignación, como es el caso de UNOS (United Network for Organ Sharing). Cada uno de los criterios en tal algoritmo debe obedecer a los principios de justicia enunciados mediante puntajes específicos. Los criterios de eficiencia y equidad guardan relación tanto con criterios médicos (HLA; grupo sanguíneo, anticuerpos preformados) como no médicos (edad de inicio de enfermedad, lugar de residencia). La fórmula de asignación debe considerar el peso específico de cada criterio de acuerdo con la importancia que se otorgue a la eficiencia y a la equidad.

La implementación de un sistema informático de asignación puede prevenir, como el «velo de la ignorancia», el «sesgo hipocrático», en el cual el equipo médico prioriza a sus propios pacientes. De la misma forma, se debe preservar el anonimato del donante cadavérico, con el doble propósito de respetar la dignidad póstuma de la persona fallecida y de contribuir con el requisito de imparcialidad en la asignación. Como lo expresa una de las escenas de la película 21 gramos, en la que Paul Rivers, profesor universitario quien ha sufrido una insuficiencia cardiaca, pregunta a su médico tras la cirugía de trasplante: «¿de quién era el corazón?», a lo que el médico responde: «no se lo puedo decir». No obstante, en muchas ocasiones es necesario articular este algoritmo con un comité interdisciplinario para casos complejos. Dentro de tales criterios se pueden citar los siguientes:

Criterios técnicos de asignación	Principios bioéticos de distribución
Tiempo en lista de espera	Equidad: quien lleva más tiempo con la enfermedad, demanda priorización de su necesidad.
Urgencia médica y estado general de salud del receptor («necesidad presente»)	Equidad y utilidad: un paciente con urgencia 0, en trasplante hepático o renal, por ejemplo, necesita con mayor celeridad el trasplante que un paciente aun estable, así como un paciente con un deterioro funcional severo probablemente no se beneficie significativamente de un nuevo injerto. La urgencia 0 anula el criterio territorial y el tiempo en lista de espera (Etzioni, A. 2003).
Georreferenciación (o criterios territoriales)	Equidad y utilidad: dados los tiempos de isquemia de órganos sólidos y la complejidad técnica del procedimiento, se debe iniciar la búsqueda de un receptor en la institución, la regional o el país correspondiente al sitio de obtención del injerto, siguiendo el principio de subsidiariedad.
Histocompatibilidad, compatibilidad de grupo y nivel de presensibilización (determinación del grupo sanguíneo ABO/Rh, Tipificación de los antígenos HLA clase I – clase II., Realización de pruebas cruzadas linfocitarias y Monitoreo y detección de anticuerpos anti-HLA mediante un panel de linfocitos o antígenos HLA purificados).	Utilidad: solo se puede beneficiar un receptor compatible con el donante. Pacientes que tienen anticuerpos reactivos elevados por trasplantes previos, transfusiones, embarazos previos o un panel mayor del 80 % de rechazo agudo, así como aquellos que expresen histocompatibilidad HLA o de grupo sanguíneo no se beneficiarán del trasplante y restarán oportunidad a quienes podrían ser compatibles.
Edad («necesidad a lo largo de la vida»	Equidad y utilidad: los niños y las personas más jóvenes tienen mayor horizonte vital y, por lo tanto, mayor posibilidad de extraer utilidad del trasplante, en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC). No obstante, los criterios expandidos para la donación y trasplante de órganos (como la regla «old for old») y los progresos técnicos han permitido superar la potencial discriminación hacia personas mayores.

Tabla 1. Criterios técnicos y principios bioéticos para la distribución de componentes anatómicos con destino de trasplante. Adaptada y modificada a partir de https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2013/cgs132e.pdf

A estos criterios técnicos hay que sumar otros criterios socioculturales, dado que factores como el aislamiento social, el trastorno por consumo de sustancias, la no adherencia a tratamientos previos, dificultades en la comprensión de la condición y la conciencia de enfermedad, así como ciertos trastornos mentales pueden dificultar la efectividad de un procedimiento de trasplante. Ello no significa, a priori, que las personas con dificultades sociales o económicas deban ser discriminadas en los ejercicios de asignación de órganos y tejidos; lo que ello implica es que estos factores sociales, culturales y psicológicos deben ser estabilizados antes de la asignación del órgano. De lo contrario, ni el paciente se verá beneficiado ni la sociedad en su conjunto.

Estas consideraciones, tanto médicas como psicosociales, configuran un conjunto de contraindicaciones, absolutas y relativas para la realización de un trasplante. Por ejemplo, en el caso de trasplante renal, el Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo ha publicado un documento sobre criterios de exclusión para trasplante renal, algunos de los cuales se pueden resumir a continuación.

1. Criterios de exclusión para trasplante renal, para reporte, revisión de evidencias y consenso [45].

Contraindicaciones absolutas	Contraindicaciones relativas
● Sida	● Limitación relacionada con el autocuidado y la adherencia al tratamiento
● Cáncer no controlado (últimos doce meses) o estadio terminal	● Discapacidad intelectual moderada a severa
● Insuficiencia orgánica que impida una cirugía de trasplante	● Consumo de drogas
● Infecciones orgánicas o sistémicas activas, con difícil control	● Trastornos psiquiátricos no controlados
● Esperanza de vida menor a seis meses	● Enfermedad cardiaca severa
● Manifestación de no querer el trasplante por parte del paciente	● Enfermedad vascular
	● Obesidad: IMC >35
	● Enfermedad inmunológica activa
	● Enfermedades neurodegenerativas
	● Trastorno de coagulación
	● Trombosis de grandes vasos
	● Glomerulopatías
	● Hepatopatías e inmunopatias (virus de hepatitis C)
	● Infecciones oportunistas debido a VIH

La Resolución 2640 de 2005 [46], promulgada por el Ministerio de la Protección Social en Colombia, establece un conjunto de criterios para la asignación de componentes anatómicos:

• Criterios bioéticos para garantizar la accesibilidad al trasplante, la transparencia en las distintas fases del proceso y la equidad en la distribución y asignación.
• Criterios clínicos para determinar la condición clínica de cada paciente, su edad, y la compatibilidad entre donante y receptor.
• Criterios regionales según el artículo 25 del Decreto 2493 de 2004 [47], en el cual se aclara que no habrá ninguna forma de discriminación negativa, según algunos criterios:
  • Las IPS habilitadas para ofrecer programas de trasplante deben determinar, según criterios técnico-científicos y la lista de espera, si puede utilizar el órgano o tejido para trasplante en la misma institución.
  • Si no se encuentra receptor en la institución, la IPS debe notificar a la Coordinación Regional sobre el rescate del órgano o tejido para que este determina la utilización del mismo en la regional.
  • Si en las IPS autorizadas no se encuentra receptor para tal órgano o tejido, la Coordinación Regional deberá informar a la Coordinación Nacional para que el órgano o tejido pueda asignarse en otras regionales.
  • Los bancos de tejidos o de médula ósea trasplantarán el órgano o tejido de acuerdo con su lista de espera.

La Ley 1805 de 2016 [48] propuso un criterio adicional para la asignación de órganos y tejidos para trasplante, a partir del principio de reciprocidad: en el caso en que dos personas que estén en la lista de espera sean compatibles con un receptor, y tengan la misma gravedad, el órgano o tejido se trasplantará a la persona que expresó su voluntad de ser donante de órganos.

En el capítulo 14 de la segunda temporada de la serie Dr. House (Sex Kills) se representa el debate en un comité hospitalario que debe definir la asignación de un órgano para trasplante a un hombre de 66 años. Gregory House considera que su paciente es un buen candidato, dados sus parámetros clínicos, a lo que el comité se opone, argumentando que «hay una correlación inversa entre la edad del paciente y el rango de éxito» de la intervención. House insiste en que la salud del paciente es buena. El comité considera que el paciente ya ha tenido una vida y que los órganos son bienes escasos, por lo que «obviamente debemos elegir con criterio». Ante este argumento, House responde:

—Las mujeres viven más, así que… ¿deberían tener preferencia? Y los afroamericanos mueren más jóvenes, así que… ¡váyase al diablo! —para luego dirigirse al médico que preside el comité: ¿Qué edad tiene, doctor?, ¿cuándo lo sacamos de la lista?

Conclusiones

El campo tecnológico del trasplante de órganos y tejidos constituye un hecho biomédico y bioeconómico. En un escenario global en el que persiste una brecha significativa entre oferta y demanda, este campo constituye un escenario de deliberación sobre cuestiones bioéticas relativas a la justicia distributiva, según la cual los criterios de obtención y asignación de componentes anatómicos deben seguir lineamientos éticos que justifiquen las obligaciones morales de cada instancia del acto técnico. A partir de la definición de tales lineamientos, se pueden precisar los criterios de obtención de órganos y tejidos, los criterios de distribución, los modelos de gestión de un sistema nacional de trasplantes, así como la legitimidad de las prácticas en un sistema de salud,

El enfoque intercultural es fundamental en las prácticas de donación y trasplante. En algunos contextos, el acto de donación se concibe como un acto altruista, como un intercambio interpersonal de un bien privado y significativo (el órgano como un regalo) [49] y la reciprocidad como un deber moral, lo que puede suponer también que hay personas cuya conducta, contraria a las normas morales de la comunidad, no son merecedora de tal regalo, al igual que quienes han sido imprudentes con su propia salud, lo cual puede introducir juicios valorativos que reducen la complejidad de las decisiones humanas a estrechos presupuestos morales individuales. De igual forma, si bien para ciertas comunidades el acto técnico de la donación y el trasplante no genera mayores conflictos morales, en las comunidades sintoístas del Japón, por ejemplo, la interferencia con la pureza del cuerpo puede traer mala suerte [50]. Desde una perspectiva comunitarista, los componentes anatómicos con destino de trasplante constituyen bienes comunes, por lo que los mecanismos de obtención, distribución y asignación deben obedecer a valores sociales como la solidaridad, la equidad, el enfoque intercultural y la imparcialidad.

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